方案解决的问题

●  提高医院综合管理水平。

●  给予医院综合评分加分项。

●  减少医院医保违规受罚情况。

方案的说明                                            

在多地医保中心陆续实施部署了医保费用合理性智能审核监控系统，随着该系统的逐步推广与完善，各医疗机构将被纳入实时监管体系中，违规医疗行为也将被直接暴露。以此为契机，公司医院HIS基础产品研发部与卫宁科技于2014年合作研发了基于专业医保知识库的医院端医保控费系统。该系统为医院提供了一整套完备的院内医保控费整体解决方案，能辅助医院做好医保费用的合理管控，最大限度地避免违规医疗行为发生。

方案的框架图

方案特性

●  以费用合理性控制为核心

按国家相关政策要求，医保控费系统应以费用合理性控制为主，同时结合医保总额指标的预算控制，最终实现我国医保事业的可持续发展；

●  基于专业的医保知识库

由卫宁科技专业团队研发的医保知识库在多地医保中心已顺利部署。该知识库充分借鉴人社部医疗服务监控系统知识库及实际项目建设经验，根据医院所地、医疗机构本身特点，从医保基金管理及监控审核角度，协助医院进一步了解各类医保控费规则、指标及违规行为特征，规避医保违规风险；

●  控费流程全过程管理

控费点贯穿医疗行为发生的全过程，从患者登记、处方录入、费用结算等环节调用知识库分析引擎进行规则运算，实现事前、事中、事后全过程持续控费；

●  独立于HIS产品

此产品除了能与股份公司的HIS的产品无缝对接外，还可以与集团其他分公司甚至可以与其他厂商HIS对接。

业务流程图及说明

●   事前控费：在费用发生前，通过医保知识库的医保规则运算，能给予医生提醒，预防违规数据发生。

●   事中控费：已经发生的费用在上传至医保的过程中，通过医保知识库规则引擎综合分析，发现问题数据，并通知管理人员及时采取合理的管控措施，进一步纠错，提高数据质量；

●   事后控费：对违规记录进行事后统计分析，可为医保规则制定提供依据；对医保指标进行事后统计分析，可为控费效果评价提供依据。

产品功能或方案子系统介绍

●  医保指标预测和分析

设置医保下达给医院每年的八个医保指标，同时对指标的完成情况设置超标比例的报警上下限。

●  指标完成情况预警

可根据不同的维度查询当前指标完成情况，通过仪表盘显示方式进行预警。

●  医保月度分析

显示某年每个月医保指标的当月完成情况、累计完成情况，超标比例（统计当月完成情况时完成数与指标同步分解到日）、月度指标完成率，并对指标超标比例超过预设上限指标进行上限报警p（已超过）、低于预设下限指标进行下限报警q（未达到）

●  医保年度分析

对医院的门诊、住院、其它三个方面的申报总量、门诊人次、住院人次、门诊复诊率分析每个月年指标完成情况。

●  医保按科室或医生分析

分析每个科室或医生门诊申报、医保人次、次均费用的完成情况，并对医院分解的指标作比较分析，对超过预警线的情况进行上限警示，对未达标的情况进行下限预警。

●  主动控制

在门诊挂号、门诊医生站、住院医生站、住院护士站等几个系统中进行指标信息显示及控制，由于每天会自动将前一天的业务数据汇总起来插入到汇总表中，而系统的数据量巨大不能从当前运行库适时读取，因此基本上就从这几张汇总表中读取数据，显示出指标比例并对于超出指标的数据用颜色显示。

典型用户：上海卢湾中心医院、无锡锡山医院、常州武进医院、福建省立医院