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标    题: DRGS基本概念

DRGS

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

1.Q：什么是DRGs？

A：疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一种将住院病人分类和分组的方法。该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素（出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。

2.Q：DRGs产生的背景是什么？

A：这种分组方法产生的背景是传统的按项目付费等医疗支付结算方式引起了医疗费用过快增长和平均住院日等医疗检测指标的不合理变化。因此DRGs旨在将以往以医院投入为支付依据的回顾性结算方式，改革为以医疗产出为支付依据的预付费方式，通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗给予合理补偿，进而控制医疗费用不合理增长。

第一代DRGs诞生于美国，耶鲁大学学者从新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州采集了70万份出院病例，通过主要诊断条目和第一诊断、第二诊断、主要手术和年龄等分组要素，将疾病分成492个诊断组，经过近10年研究并于1976年完成。此后经历数次发展，自2000年起美国卫生系统开始使用由3M公司研制出的第六代DRGs，费用支付依然采用预付款制度。

3.Q：DRGs在我国的应用情况是怎样的？

A：我国首次引进DRG-PPS这一概念时已逾20世纪80年代后期。此后北京、天津、上海等地医学院校和研究机构陆续基于DRG的付费机制研究，并尝试将其应用于医院改革的实践中。然而由于当时的改革并无解决医院信息标准化的条件、未能推进医院内部管理和未能同步推行医疗体制的整体改革，所以DRG的相关研究也被暂时搁置。至2006年，北京才率先重新开启了对DRGs-PPS的大规模研究。包含了108个试行病组的首批DRGs病组，于2011年在北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合性医院进行试点。

在充分肯定DRG优势的前提下，加上十几年医院信息化发展的基础，我们国家开始启动在全国范围内推广DRG的步伐。2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明文提出要在全国鼓励推行按DRGs付费方式。在今年的中央全面深化改革领导小组第二十七次会议中，习总书记发表重要讲话，《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》的文件中重申，要科学选择付费方式，逐步扩大按病种付费的病种量，并规定了具体的实施时间表。

影响病案质量的主要因素有：

编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录；

只看病案首页填写的诊断而不看病案内容进行摘录；

医生填写的诊断和操作术语和HIS系统中的固定术语不一致，编码人员过度依赖计算机给出的模糊匹配编码进行摘录；

临床活动与编码活动相分离。

借助合适的工具，医院可以改善编码流程，从而提高病案质量，而并不会加重工作负担。

传统的流程如下图所示：

改进后的流程如下图所示：

结合医院的实际以及医疗管理的需求，将标准的临床诊断及操作术语和编码规范以计算机系统的形式实现，减轻医生及编码人员的工作量，提高病案质量。系统涵盖国内各个版本的疾病编码以及操作编码，编码对应关系实时更新，保证数据转换的可靠和准确。

DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。

国家医保局启动DRGs试点的主要目的就是提升医保基金精细化管理水平，这与以往卫生部门推动的DRG试点有着显著的不同。目前我国已有几大主流版本的DRG体系：CN-DRG、C-DRG、申康版DRG、上海大数据版DRG等。

CN-DRG

据了解，CN-DRG源于BJ-DRG，即坊间称作“北京版DRG”。BJ-DRG分组器于2008年研发成功，并开始应用DRG评价全市二级及以上医疗机构的医疗服务绩效；2014年，BJ-DRG升级为CN-DRG，并发布2014版CN-DRG。2015年，国家卫生计生委医政医管局指定北京市公共卫生信息中心（即现在的北京市卫生计生委信息中心）作为“国家DRGs质控中心”，开展全国DRG应用推广工作。在众多分组器中，BJ-DRG分组器市场占有率最大，占81%。HIT专家网获悉，目前CN-DRG已在全国29个省的千余家医疗机构和16 个省、47个地市级行政区域使用。据HIT专家网了解，CN-DRG是开放的，任何厂商都可以去申请兼容，所以支持CN-DRG的HIT厂商比较多，代表的HIT厂商有东华医为、东软望海、卫宁健康等。

C-DRG

C-DRG的牵头研究机构是国家卫生计生委卫生发展研究中心。2010年，卫生发展研究中心牵头组建了近千人参加的全国性大型研究组，用于研究全国DRG收付费的规范。支持C-DRG的代表HIT厂商有武汉金豆和卫宁健康等。

2017年6月，原国家卫生计生委召开“按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会”，主要推动C-DRG的落地。福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院分别作为试点城市和试点医院，形成了“三+3”试点格局；随后，河北省的唐山、邯郸两市也加入试点。

在2018年11月举行的“第二届中国DRG收付费大会”上，C-DRG试点城市代表纷纷做出总结。福建省三明市DRG改革走在前列，覆盖所有医院、所有住院病人、所有医保类型，从2018年1月1日开始全市按C-DRG收付费；深圳市已经完成四大标准的对接，完成了三大信息平台的建设与改造任务，建成了市级DRG综合管理平台，明确了DRG支付政策，下一步将开展试点支付工作；邯郸市已完成电子病历及首页信息化改造，于2018年10月完成了DRG综合管理平台一期建设。

3、申康版DRG

据HIT专家网了解，申康版DRG分组器是在澳大利亚DRG的基础上改良的。最早由上海瑞金医院病案室专家联合卫宁健康开发，并应用于上海申康医院发展中心下辖的各家医院。目前卫宁健康和上海联众都支持申康版DRG。卫宁健康同时支持三个版本DRG分组器。

医院逐渐发现DRG的美

除医保控费这一功能外，DRG提升医院管理的效能正在被挖掘出来。它是一个操作性较强的医院管理工具，不仅能通过服务能力、服务效率、安全指数对医院的医疗服务绩效进行综合评价，还能通过相关数据，科学、准确地评价临床科室、临床医生的临床工作水平。这一点正在被越来越多的医院所认识，很多医院尝到了DRG的“甜头”。

正如卫宁健康科技集团股份有限公司总裁助理、集团产品研发部总经理倪杰在2018南湖HIT论坛所说：“DRG就像度量衡一样。既可以为区域卫生管理者提供一个‘圆规’，为本区域医疗资源画个圈；又能为医院造一把‘尺’，衡量医院是否在正常范围内运行。从本质上来讲，DRG是一套‘医疗管理的工具’。”

DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。